Beantragen von Pflegeleistungen

Hinweise zum sachgerechten Vorgehen


Vor dem Hintergrund der zunehmenden Überalterung Deutschlands und der damit einhergehenden steigenden Zahl der Pflegebedürftigen ist beim Eintritt der Pflegebedürftigkeit oft ein schnelles Handeln notwendig. Hier ein Überblick über die wichtigsten Schritte.

Hinweise zum sachgerechten Vorgehen beim Antrag auf Pflegeleistungen nach dem SGB (Sozialgesetzbuch) XI

Der Antrag ist bei der Pflegkasse, die bei der Krankenkasse angesiedelt ist, zu stellen. Dabei gilt: Je schneller, desto besser, da Pflegeleistungen grundsätzlich nicht rückwirkend bewilligt werden.

Sobald der Pflegeantrag eingegangen ist, muss die Pflegekasse eine Pflegeberatung anbieten. Entweder sie bietet einen konkreten Beratungstermin mit Angabe der Kontaktperson an, der spätestens innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder sie stellt einen Beratungsgutschein aus, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen der Gutschein zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann.

Pflegebegutachtung

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder einen unabhängigen Gutachter mit der Prüfung der Pflegebedürftigkeit.
Der MDK nimmt beim Pflegebedürftigen einen Begutachtungstermin im Regelfall in dessen Wohnung wahr. Dabei sollten schon vorhandene ärztliche Unterlagen vorgelegt und am besten schon eine Zeit lang vor der Begutachtung ein Pflegetagebuch geführt werden, in das alle Beeinträchtigungen aufgenommen werden. Der Gutachter erfasst dabei die Aufwendungen für Verrichtungen der Pflege im konkreten Fall des Pflegebedürftigen, legt in einem Gutachten fest, welche Aufwendungen erforderlich sind und stellt einen Pflegeplan auf. Der Antragsteller hat Anspruch auf Einsicht in das Gutachten.

Neben den drei Pflegestufen gibt es zusätzlich für Personen mit besonderem Bedarf, die demenzbedingte Fähigkeitsstörungen haben Anspruch auf Pflegeleistungen, auch wenn Pflegestufe I nicht erreicht wird.

Bearbeitungsfristen

Zur Beschleunigung des Verfahrens gibt es bestimmte von der Pflegekasse einzuhaltende Fristen:

Sie beträgt:
• 5 Wochen, wenn sich der Antragsteller zu Hause befindet.
• 2 Wochen, wenn sich der Antragsteller zu Hause befindet und ein Angehöriger Pflegezeit beantragt hat.
• 1 Woche, wenn sich der Antragssteller im Krankenhaus, in einer stationären Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz befindet oder wenn er eine ambulante Palliativversorgung erhält.

Rechtsschutz bei abgelehnten Leistungen

Wird der Antrag abgelehnt oder eine zu niedrige Pflegestufe bewilligt, kann gegen diese Entscheidung Widerspruch innerhalb eines Monats nach Empfang der Entscheidung eingelegt werden. Wenn auch der Widerspruch nicht erfolgreich ist, kann hiergegen das Sozialgericht eingeschaltet werden.

Fazit: Wenn man strukturiert vorgeht bei der Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung und sich entsprechend vor dem Begutachtungstermin vorbereitet, ist eine schnelle Einstufung der Pflegebedürftigkeit möglich. Auch ein Widerspruchsverfahren bzw. Klageverfahren sollte im Einzelfall erwogen und durchgeführt werden.
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