Wann muss die Versicherung zahlen?

OLG Karlsruhe: Datum des Befundes kann vor dem Vertragsabschluss liegen


Auch im medizinischen Bereich gibt es eine Vielzahl juristischer Auseinandersetzungen. Von Unstimmigkeiten bei der Pflegeeinstufung über Erstattungs- und Abrechnungsfragen bis hin zur Haftung bei Pflegefehlern reicht das weite Spektrum, in dem Dr. Annette Oberhauser und ihre Anwaltskollegen tätig sind. Nachfolgend ein Beispiel, in dem es um die Kostenübernahme einer Zahnbehandlung durch die Zahnzusatzversicherung ging und in der der Patient vor Gericht sein Recht erstritt.
Die Krankenversicherung muss die Kosten für eine Heilbehandlung übernehmen, wenn die Behandlung nach Beginn des Versicherungsschutzes, also nach Abschluss des Vertrages, begonnen hat. Doch auch wenn der Befund der Krankheit bereits vor Abschluss des Vertrages festgestellt wurde, kann die Krankenversicherung unter Umständen verpflichtet sein, die Behandlung zu bezahlen. Dies setzt allerdings voraus, dass die Behandlung noch nicht begonnen wurde und der Arzt entschieden hat, dass es vertretbar sei, noch mit der Behandlung zu warten. Die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht des Deutschen Anwalt Vereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 27. Juni 2013 (AZ: 12 U 127/12).
Der Kläger hatte eine Zahnzusatzversicherung zum 1. November 2008 abgeschlossen. Im August desselben Jahres war er bereits bei seinem Zahnarzt gewesen. Dieser hatte eine Röntgenaufnahme gemacht und den Patienten über möglichen Zahnersatz beraten. Im Jahre 2012 setzte er seinem Patienten dann Implantate ein. Die Behandlung kostete rund 7.300 Euro. Nach Abzug eines Zuschusses der Krankenkasse von rund 381 Euro machte der Mann bei seiner Versicherung 80 Prozent der Summe geltend. Diese zahlte jedoch nicht mit der Begründung, der Versicherungsfall sei bereits vor Antragstellung eingetreten. Der Versicherte klagte.
Mit Erfolg. Eine versicherte Behandlung beginne – so die Richter – nicht bereits mit der Erkrankung selbst, sondern erst mit einer Heilbehandlung. Im vorliegenden Fall hätte diese noch nicht begonnen, als der Mann die Versicherung abgeschlossen habe.
Wie ein vom Gericht beauftragter Sachverständiger erläuterte, habe der behandelnde Zahnarzt die Möglichkeit gehabt, mit einer Behandlung zu beginnen oder aber noch zu warten. Letzteres sei medizinisch gut vertretbar gewesen. Eine Dringlichkeit, sofort Maßnahmen zu ergreifen, habe nicht bestanden, da zwar der Befund festgestellt worden sei, der Patient aber noch nicht unter Schmerzen gelitten habe. Der Zahnarzt habe sich damit in dem ihm zur Verfügung stehenden Beurteilungsspielraum bewegt. Die eigentliche Implantatbehandlung sei erst nach Abschluss des Versicherungsvertrages erfolgt.

Infos: www.dav-medizinrecht.de
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