Tag der Patientensicherheit am 17. September
Klinikum informiert zur Sicherheitskultur

Die stellvertretende Risikomanagerin Katja Severa mit dem Schweizer-Käse-Modell zur Analyse von zufälligen Konstellationen.
  • Die stellvertretende Risikomanagerin Katja Severa mit dem Schweizer-Käse-Modell zur Analyse von zufälligen Konstellationen.
  • Foto: Franka Struve/Klinikum Forchheim-Fränkische Schweiz
  • hochgeladen von Roland Rosenbauer

FORCHHEIM (fs/rr) – Die Weltgesundheitsversammlung ist das höchste Entscheidungsorgan der Weltgesundheitsorganisation und befürwortete bei der diesjährigen Tagung im Mai die Einrichtung eines weltweiten Tags der Patientensicherheit am 17. September.

Katja Severa, stellvertretende Risikomanagerin am Klinikum Forchheim-Fränkische Schweiz, erläutert, wie mittels einer strukturierten Analyse der Risiken unerwünschte Ereignisse bei Patienten, die das ungewollte Ergebnis einer Behandlung im Krankenhaus sein können, vermieden werden.

Eine Situation im Klinikum, die zwei Leben bedrohte, konnte entschärft werden: Bei einer massiv übergewichtigen Schwangeren musste nachts ein Notfallkaiserschnitt durchgeführt werden, da sich der Zustand des ungeborenen Kindes akut verschlechtert hatte. Bei der notfallmäßigen Narkoseeinleitung misslang das Einbringen eines Beatmungsschlauchs in die Luftröhre. Die Narkoseärztin reagierte unverzüglich in dieser extrem kritischen Situation und wechselte sofort, wie in den Arbeitsanweisungen beschrieben und oftmals geübt, zu „Plan B“ und sicherte den Atemweg mit einer Kehlkopfmaske.
Den glimpflichen Ausgang dieses dramatischen Vorfalls – ohne Schaden für Mutter und Kind – führt Katja Severa als Beispiel für erfolgreiches Risikomanagement auf: Die „Sicherung des schwierigen Atemwegs“ wurde am Klinikum in Forchheim als Achillesferse jeder Vollnarkose identifiziert. Daraufhin wurden standardisierte Arbeitsanweisungen erstellt, in denen die verschiedenen Möglichkeiten zur Atemwegssicherung systematisch dargestellt wurden. Zusätzlich werden diese Verfahren regelmäßig in der Praxis geübt, um im Notfall fit zu sein.

Aus Fehlern lernen

Zu den Aufgaben, die die stellvertretende Anästhesiepflegeleiterin seit März übernommen hat, gehören sämtliche Maßnahmen zur Analyse, Bewertung, Überwachung, Steuerung und Kontrolle von Risiken im Klinikum, eng verbunden mit dem Qualitätsmanagement im Haus. Besonders wichtig sei es, ein Umdenken in den Köpfen aller Beteiligten voranzutreiben, unterstreicht sie: „Weg von Vertuschung – hin zu Lernen aus Beinahe-Fehlern!“ Unterstützt wird sie dabei unter anderem vom Critical Incident Reporting System, einem Fehlermeldesystem, bei dem Mitarbeiter des Hauses anonym und sanktionsfrei riskante Konstellationen aus dem klinischen Alltag darstellen können.

Schweizer Käse Modell

Eine kritische Situation kann dadurch entstehen, dass mehrere zufällige Konstellationen zusammen auftreten: „Übergewichtige Schwangere“ und „Notfallkaiserschnitt“. Wie beim Stapeln von Schweizer Käse-Scheiben die Löcher zufällig aufeinanderliegen und eine „barrierefreie Bahn“ ermöglichen, kann das Zusammenfallen von ungünstigen Faktoren zu einem katastrophalen Ergebnis führen. Aufgabe des Risikomanagements ist es, auf mehreren Ebenen Barrieren einzubauen. Vorreiter im Risikomanagement waren die Luft- und Raumfahrt. Diese Bereiche sind wie das Gesundheitswesen gekennzeichnet durch hochkomplexe Arbeitsabläufe und den Anspruch aller Beteiligter nach maximaler Sicherheit.

Strukturierte Risikominimierung

Die Sicherheit des Patienten sowie die Vermeidung von Schadensfällen bei der Patientenversorgung sind das oberste Ziel des klinischen Risikomanagements. Im Klinikum am Standort Forchheim gibt es insgesamt elf Risikobereiche, die jeweils von einem Risikoverantwortlichen in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der Abteilungen betreut werden. Ziel ist es, Arbeitsabläufe innerhalb der Abteilungen und in der abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit zu optimieren. Zweimal im Jahr werden die Risikosituationen des Hauses überprüft und gegebenenfalls Gegenmaßnahmen eingeleitet. Das Risikomanagement-Lenkungsteam trifft sich ebenfalls zweimal im Jahr, um über die aktuelle Risikosituation zu beraten und Möglichkeiten zur Verbesserung zu diskutieren.

Autor:

Roland Rosenbauer aus Forchheim

Webseite von Roland Rosenbauer
Roland Rosenbauer auf Facebook
Roland Rosenbauer auf Instagram
Roland Rosenbauer auf Twitter
following

Sie möchten diesem Profil folgen?

Verpassen Sie nicht die neuesten Inhalte von diesem Profil: Melden Sie sich an, um neuen Inhalten von Profilen und Orten in Ihrem persönlichen Feed zu folgen.

Folgen Sie diesem Profil als Erste/r
Anzeige
Anzeige
Anzeige

Kommentare

online discussion

Sie möchten kommentieren?

Sie möchten zur Diskussion beitragen? Melden Sie sich an, um Kommentare zu verfassen.

Anzeige

Diskussion schließen

Hinweis: Der Autor wird vom System benachrichtigt

Karte einbetten

Abbrechen

Video einbetten

Es können nur einzelne Videos der jeweiligen Plattformen eingebunden werden, nicht jedoch Playlists, Streams oder Übersichtsseiten.

Abbrechen

Social-Media Link einfügen

Es können nur einzelne Beiträge der jeweiligen Plattformen eingebunden werden, nicht jedoch Übersichtsseiten.

Abbrechen

Beitrag einbetten

Abbrechen

Schnappschuss einbetten

Abbrechen

Veranstaltung einbetten

Abbrechen
add_content

Sie möchten selbst beitragen?

Melden Sie sich jetzt kostenlos an, um selbst mit eigenen Inhalten beizutragen.