Tag der Patientensicherheit

Klinikum erstrahlte ganz in Orange

FORCHHEIM (fs/rr) – „Ein Patient des Klinikums Bielefeld ist nach Verabreichung eines falschen Medikaments verstorben. Das Mittel, das der 26-jährige Mann bekommen habe, sei gar nicht für ihn gedacht gewesen, sondern für seinen krebskranken Zimmernachbarn“, sagte ein Krankenhaussprecher.“ Eine Pflegerin in Neumünster sollte die Kompressionsstrümpfe einer Patientin wechseln, doch stattdessen verabreichte sie eine hohe Dosis Schmerzmittel. Das hatte tödliche Folgen. Schlagzeilen wie diese, die von Patientenverwechslungen handeln, sind ein Horrorszenario für jedes Krankenhaus.

„Im Gesundheitswesen soll niemand geschädigt werden“ ist die Devise zum Tag der Patientensicherheit. In den Abendstunden wurde der Eingangsbereich des Klinikums in Forchheim orange angestrahlt. Die Weltgesundheitsorganisation hat diese Aktion anlässlich des ersten weltweiten Patientengesundheitstages am 17. September 2019 ins Leben gerufen und zahlreiche Monumente, wie die ägyptischen Pyramiden von Gizeh, das königliche Opernhaus in Oman oder Bhutans größte Buddha-Statue Dordenma, wurden angestrahlt, um die öffentliche Wahrnehmung für das Thema Patientensicherheit zu steigern.

Patientensicherheit beschreibt die Abwesenheit unerwünschter Ereignisse, darunter sind vermeidbare oder unvermeidbare, schädliche Vorkommnisse zur verstehen, die eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruhen.

Patienten einbeziehen

In diesem Jahr liegt der Fokus auf der Vermeidung von Patientenverwechslungen und Fehlmedikation. Die stellvertretende Risikomanagerin Katja Severa erläutert: „Wir wollen auch unsere Patienten einbeziehen und diese zur aktiven Vermeidung von Verwechslungen ermuntern.“ In einer Broschüre wird erläutert: „Wundern Sie sich nicht, wenn Sie mehrmals nach Ihrem Namen gefragt werden, z.B. vor Blutentnahmen, Untersuchungen und Operationen. Aktives Nachfragen durch unsere Mitarbeiter erhöht Ihre Sicherheit. Wenn Sie meinen, dass eine Verwechslung vorliegen könnte, äußern Sie bitte umgehend Ihre Bedenken.“

Barcodes und RFID-Chips helfen eine Verwechslung nahezu auszuschließen

Große Erwartungen setzt Chefarzt Dr. med. Ulrich von Hintzenstern, verantwortlich für das Qualitätsmanagement am Standort Forchheim, in die baldige Einführung von Patientenarmbändern. Diese gewährleisten eine schnelle und effektive Kontrolle der Identität des Patienten und speichern relevante Behandlungsdaten. „Mittels Barcode oder RFID-Chip (RFID steht für Radio Frequency Identification, engl. für Funkerkennung) und den dazugehörigen Lesegeräten kann auch festgestellt werden, ob das richtige Medikament beim richtigen Patienten landet“, beschreibt der Anästhesist die Technik. Das ersetze das Vier- Augen-Prinzip bei der Zusammenstellung der Präparate nicht, könne es aber ergänzen, sagt er. Der Medikationsplan kann als Datensatz hinterlegt werden und dem Patienten bei dessen Entlassung ausgehändigt werden

Wechsel von häuslicher zu klinischer Medikation

Eine weitere Quelle für unerwünschte Ereignisse ist eine Fehlmedikation durch den Wechsel der häuslichen Medikation bei stationärer Aufnahme ins Krankenhaus. Die Patientenbroschüre rät: „Bitte geben Sie alle Medikamente an, die Sie regelmäßig einnehmen, auch wenn es sich um freiverkäufliche, pflanzliche Arzneien oder sogenannte Nahrungsergänzungsmittel handelt. Während Ihres stationären Aufenthaltes erhalten Sie Ihre häusliche Medikation durch uns. Daher ist es möglich, dass sich Tabletten in Aussehen und Anzahl zu Ihrer gewohnten Medikation zu Hause unterscheiden.“

Hier legt das Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen (E-Health-Gesetz) den konkreten Fahrplan fest. Bis Ende des Jahres 2020 müssen Krankenhäuser über einen sogenannten E-Health-Konnektor verfügen, der die Daten wie Notfalldatensatz, Medikationplan, Vorerkrankungen der elektronischen Patientenakte (EPA) auslesen kann. Ein Konnektor ermöglicht den Datenaustausch von verschiedenen Leistungserbringern im Gesundheitswesen, wie zwischen Hausarzt, Apotheke und Krankenhaus.

Strukturierte Risikominimierung

Die Sicherheit des Patienten sowie die Vermeidung von Schadensfällen bei der Patientenversorgung sind das oberste Ziel des klinischen Risikomanagements. Im Klinikum am Standort Forchheim gibt es insgesamt elf Risikobereiche, die jeweils von einem Risikoverantwortlichen in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der Abteilungen betreut werden. Ziel ist es, Arbeitsabläufe innerhalb der Abteilungen und in der abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit zu optimieren. Zweimal im Jahr werden die Risikosituationen des Hauses überprüft und gegebenenfalls Gegensteuerungsmaßnahmen eingeleitet. Das Risikomanagement-Lenkungsteam trifft sich ebenfalls zweimal im Jahr, um über die aktuelle Risikosituation zu beraten und Möglichkeiten zur Verbesserung zu diskutieren.